申请人：职工姓名：性别：年龄：身份证号码：职业工种工作岗位：事故时间：年月日诊断时间：年月日受伤害部位职业病名称：受伤害经过、医疗救治的基本情况和诊断结论：_____年_____月_____日受理________的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：同志受到的事故伤害(或患职业病)，符合《工伤保险条例》第____条第____款第____项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定(或视同)为工伤。如对本工伤认定决定不服的，可自接到本决定书之日起60日内向________申请行政复议，或者向人民提起行政诉讼。(工伤认定专用章)注：本通知一式四份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位、社会保险经办机构各留存一份。编号：。
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